O que é hiperprolactinemia?

Hiperprolactinemia é a alteração endócrina (hormonal) mais comum do eixo hipotálamo-hipofisário (eixo das glândulas), predominando nas mulheres, mas também acomete homens.

Sua prevalência chega a 0,4% na população geral de adultos normais a valores de 70% em mulheres com amenorréia (ausência de menstruação) e galactorréia (produção de leite pelas mamas sem estar amamentando).

Hiperprolactinemia é uma doença que ocorre quando por algum motivo o organismo começa a produzir muita prolactina. Há um excesso de prolactina sendo produzido pela glândula hipófise.

Essa doença tem sido diagnosticada e tratada de forma indevida em muitos momentos. Assim, é necessário informar a população sobre a doença.

O primeiro ponto a ser discutido é a quantidade de exames de prolactina solicitados sem indicação. Esse hormônio é solicitado muitas vezes por médicos sem que o paciente tenha sintomas e isso pode gerar diagnóstico e tratamento incorretos.

Quando devo solicitar o exame de prolactina?

O consenso “Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline” deixa claro que o exame só deve ser solicitado quando há clínica de desregulação hormonal. Quando o paciente tiver sintomas da doença.

Assim, está contra indicado solicitar o exame como rotina ou por outro motivo que não seja a apresentação de sintomas.

Quando o médico não segue essa recomendação, expõe o paciente ao tratamento indevido pelo diagnóstico errado.

O que é prolactina?

Prolactina é um hormônio produzido pela glândula hipófise.

A glândula hipófise também denominada pituitária está alojada na base do cérebro, abaixo do hipotálamo, em uma região chamada sela túrcica.

Essa glândula é considerada maestrina do nosso corpo, pois é ela que produz hormônios que vão guiar outras glândulas nas suas respectivas produções como um maestro conduz seus músicos na direção da sinfonia perfeita e harmoniosa.

Dentre os hormônios produzidos pela hipófise temos a prolactina.

Qual a função desse hormônio: Prolactina?

A principal função da prolactina é a estimulação da produção de leite no pós parto.

Durante a gestação o nível de prolactina aumenta conjuntamente com outros hormônios que vão preparar a mama para produção de leite.

Após o parto, sua produção é mantida pelo estímulo de sucção do mamilo pelo bebê. Isso faz manter a lactação, produção adequada de leite materno para o feto.

A prolactina também exerce função na imunomodulação quando é produzida pelos linfócitos T. São encontrados receptores de prolactina nos linfócitos T, B e macrófagos – células de defesa do organismo humano. Assim, a prolactina modula e estimula tanto a proliferação como a sobrevivência das células imunológicas.

E quais são os sintomas de hiperprolactinemia? Quando devo procurar o endocrinologista para investigar se tenho prolactina alta?

O excesso de hormônio prolactina pode causar vários sintomas dentre eles:

- Produção de leite pelas mamas fora da gestação.

- Infertilidade.

- Amenorréia – ausência ou irregularidade menstrual.

-  Diminuição da libido e impotência sexual.

16% dos homens com disfunção erétil (impotência sexual) tem hiperprolactinemia assim como 11% daqueles que tem oligospermia (menor produção de espermatozóides).

- Diminuição da lubrificação vaginal nas mulheres com dispareunia (dor a penetração).

- Osteoporose

- Acne e hirsutismo – as famosas espinhas e excesso de pêlos, mas esses sintomas são mais raro.

- Obesidade – mecanismos causadores ainda não foram elucidados.

- Sintomas neurológicos se forem causados por tumores grandes – cefaléia, diminuição ou perda da visão, dor facial, entre outros.

Quais as causas de hiperprolactinemia?

São inúmeras as causas de hiperprolactinemia. Assim quando um paciente tem o exames de prolactina alterado o médico tem que ser muito minucioso nos seus questionamentos (anamnese) e no exame físico. Isso é importante para não ter diagnóstico e tratamento errados.

As causas são divididas em fisiológicas, patológicas e farmacológicas. Ainda assim, podemos ter hiperprolactinemia devido predomínio no soro de macroprolactina (macroprolactinemia) uma molécula inerte e que não causa doença.

1 – Das causas fisiológicas:

A gravidez é a principal e deve sempre ser investigada quando há aumento de PRL. Sempre que houver sintomas e sinais da doença a gestação deve ser imediatamente investigada.

Além disso, são causas fisiológicas do aumento da prolactina o sono, o estresse, o exercício físico, o coito, manipulação das mamas e o sono. Mas esses aumentos são discretos de mais ou menos 40ng/ml e não causam sintomas. Ou seja, não necessitam investigação.

2 – Causas farmacológicas:

Muitos medicamentos podem causar aumento do hormônio de prolactina, mas alguns são mais comuns.

Isso ocorre com Motillium (domperidona) e Plazil (metoclopramida), medicamentos usado para distúrbios gastrointestinais (estômago).

Quando o paciente está em uso desse medicamento e apresenta hiperprolactinemia deve ter esse medicamento suspenso por 4 dias para uma segunda reavaliação. Se a causa for apenas do remédio, os níveis hormonais retornarão ao normal.

Muitas vezes o médico solicita uma ressonância magnética desnecessária porque esquece de perguntar quais medicamentos o paciente utiliza.

Dos anti hipertensivos, os mais comuns causadores desse distúrbio são os verapamil, metildopa, reserpina. Frente ao uso dessas medicações, o endocrinologista deve discutir com o cardiologista se há possiblidade de troca da medicação para uma reavaliação. Jamais deve se optar pela ressonância antes de investigar a possível causa como medicamentosa.

Os estrógenos podem aumentar a prolactina, mas a pílula anticoncepcional normalmente não é suficiente para provocar esse distúrbio já que o nível hormonal das pílulas é menor. Normalmente se vê aumento de prolactina nos estrógenos injetáveis utilizados por transexuais (em uma dose maior).

Alguns medicamentos psiquiátricos também causam hiperprolactinemia como Anafranil, Clomipramina, Haloperidol, Clorpromazina e Risperidona (os mais comuns). Esses casos são delicados, pois há o custo benefício de se suspender uma droga em um paciente com distúrbios psiquiátricos. O endocrinologista deve conversar muito abertamente com o psiquiatra do paciente e em casos de impossibilidade de suspensão do medicamento a ressonância está indicada para avaliar se não há um tumor grande comprimindo a haste hipofisária e gerando o problema.

Esses são os medicamentos mais comuns, mas vários outros podem causar hiperprolactinemia e sempre que possível devem ser investigados, trocados ou retirados a fim de que se tenha certeza que a causa não é um simples medicamento.

3 – Patológicas:

Hiperprolactinemia pode ser causada por tumores na glândula hipófise. Tumores pequenos (microprolactinomas) e tumores grandes (macroprolactinomas). Esses tumores são produtores de prolactina.

Existem ainda outros tumores que não são pordutores desse hormônio, mas que causa hiperprolactinemia por compressão de uma porção da glândula chamada de haste hipofisária.

Aqui é que surge o problema.

Normalmente, tumores grandes que comprimem a haste provocam a produção discreta de prolactina. Os níveis de prolactina não sobem muito e o médico que não investiga adequadamente tende a tratar com medicamentos antes de analisar a ressonância magnética.

Níveis hormonais altos, mas com valores parcimoniosos como até 100ng/ml podem ter todas as causas e esses valores não podem ser ignorados e tratados sem uma investigação precisa. Por isso é importante o paciente procurar o endocrinologista para a correta avaliação.

4 – Macroprolactinemia

Macroprolactina é uma molécula de prolactina ligada a imunoglobulina e isso altera suas propriedades funcionais tornando a menos disponível. Ou seja, não provoca sintomas ou alterações.

Um médico desavisado pode dosar uma macroprolactina e tratar o paciente erroneamente.

Por fim, ainda existem outras causas menos comuns de hiperprolactinemia, mas devem sempre levadas ao crivo do bom senso e da ciência a fim de proporcionar um tratamento adequado ao paciente.

O médico não deve ignorar uma pequena alteração de prolactina e nem ser impetuoso e tratar sem investigação devida. Esses casos de prolactina “não tão alta assim” podem ser uma infinidade de causas como tumores grandes comprimindo a haste.

Também há que ser cuidar ao solicitar ressonâncias magnéticas para pacientes assintomáticos, pois existem alterações tumorais não funcionantes, ou seja, tumores de hipófises que não produzem nenhuma alteração e por isso não devem ser tratados. Em ressonâncias mal solicitadas esses tumores tornam-se confundidores diagnósticos e atrapalham o tratamento adequado.  

Por fim vale a pena lembrar que alguns pacientes tem medo ou ficam estressados pela coleta de sangue e isso faz elevar o hormônio. Nesses casos deve-se ter uma coleta individualizada com 30 minutos de repouso após colocar o scalp na veia (com a veia pega e o paciente confortável). Isso evita falsos aumentos de prolactina devido ao estresse da coleta.

Enfim, aqui ainda vale a premissa de que uma boa história clínica e exame físico evitam o erro diagnóstico e poupam o paciente de serem tratados por anos de forma inadequada.